La chute est un véritable problème au sein des institutions pour personnes âgées. Bien que la chute semble éloignée des préoccupations ordinaires de la pratique psychomotrice en gériatrie, nous verrons un des rôles possibles d'une telle pratique.
Après un bref rappel sur les causes et les conséquences de la chute chez la personne âgée, une forme générale de pratique sera exposée.

Les données
Si l'estimation est souvent difficile car de nombreuses chutes passent inaperçues, les données suivantes proposent un ordre de grandeur. Environ 1/3 des personnes de plus de 65 ans vivant chez elles chutent au
moins une fois par an (Roger, 1992). Les chutes deviennent plus fréquentes au fur et à mesure du vieillissement. La chute figure parmi les premières causes d'hospitalisation dans les services de gériatrie : 12 % des admissions (Roger, 1992).
Les facteurs
L'Organisation Mondiale de la Santé définit la chute comme "tout événement qui fait tomber le sujet à terre contre sa volonté". La chute est rarement due à une cause précise et unique. Elle est souvent due à un déséquilibre entre les capacités du sujet et les contraintes extérieures auxquelles s'ajoute un facteur précipitant.
Facteurs iatrogène
On relève plusieurs facteurs iatrogènes (Tavernier, 1992) : anti-hypertenseurs (diurétiques par ex.), comédication hypotensive, psychotropes (hypnotique, benzodiazépines par ex.), antibiotiques oto-toxiques, antiparkinsonien, corticoides...
La consommation abusive, sans respect de la posologie est un facteur de risque. La proportion de risque de chute augmente avec le nombre de médicaments pris, leur dosage, (Ro-beif, 1991) et leur association.
Facteurs médicaux
Ils concernent les troubles neurologiques (accident vasculaire cérébral, épilepsie, syndrome cérébelleux, syndrome dégénératif, maladie de Parkinson), les troubles cardio-vasculaires (hypotension orthostatique, trouble de la conduction cardiaque, rétrécissement aortique), les atteintes osseuses ou articulaires et des problèmes divers (statut nutritionnel/déshydratation, amyotrophie, enraidissement articulaire, problèmes visuels ou auditifs, troubles podologiques).
Facteurs liés au vieillissement
La sensibilité tactile diminue avec l'âge surtout à l'extrémité distale des membres inférieurs. Il en est de même de la sensibilité discriminative (Tavernier, 1992). Il faut ajouter tous les problèmes de pied du sujet âgé (amincissement du revêtement cutané plantaire, sécheresse fragilisant la peau, escarres...).
En ce qui concerne la sensibilité proprioceptive il y a une réduction du nombre de fuseaux neuro-musculaires, des récepteurs tendineux de Golgi et des récepteurs articulaires (Tavernier, 1992). D'où une sensibilité profonde moins fine.
La vitesse de conduction nerveuse se ralentit. Les altérations des grosses fibres myélinisées sensitives apparaissent plus précocement que celles des fibres sensitives (Bouche, 1992). Ce qui explique la survenue des troubles d'équilibre et de chute en cas de modifications fortuites et imprévisibles de l'environnement (terrain inégal...) (Tavernier, 1992).
La balance tonique entre muscles agonistes et antagonistes est moins fiable chez le sujet âgé.
La non utilisation des gestes provoque une perte des automatismes et une moins bonne performance. "Ceci est directement applicable aux automatismes d'équilibration et de marche du sujet âgé "(Tavernier, 1992).

On note des déficits visuels liés au vieillissement:

baisse de l'acuité centrale et péri-phérique,
rétrécissement du champ visuel,
perte du gain de perception en vi-sion dynamique par rapport à la vi-sion statique,
baisse de la vision des contrastes,
détérioration de l'accommodation.
On peut y adjoindre différentes maladies comme des dégénérescences maculaires ou la cataracte.
Les troubles labyrinthiques ont aussi une incidence sur les risques de chute du sujet âgé.
Au niveau de l'équilibre, les sujets âgés présentent des oscillations antéro-postérieures significativement plus amples. On constate également un émoussement des réflexes dits "parachutes". Dans la normale, ces réflexes d'équilibration dynamique apparaissent lorsque l'axe du corps est au delà du 4e par rapport à la verticale. La réaction est le déplacement d'un quelconque segment des membres supérieurs ou inférieurs pour s'opposer à la chute. Dès lors, on rencontre des personnes âgées ayant des hématomes importants sur le visage parce qu'elles ne se sont pas protégées.

La marche est globalement moins performante chez la personne âgée. "Le vieillissement entraîne une diminution de la vitesse et de la longueur de l'enjambée et une augmentation de la durée du double appui. Celle-ci, cependant, semble due à la lenteur qu'au vieillissement lui-même" (Fernandez, 1995).

Le polygone de sustentation est élargi et les mouvements du bassin diminuent, les mouvements accompagnateurs des membres supérieurs sont réduits.

Selon Strudel(1987), l'explication du vieillissement de la marche fait appel "aux modifications de la commande frontale de la motricité extrapyramidale et au vieillissement du système nerveux périphérique prédominant sur les voies proprioceptives".

Facteurs de la vie quotidienne
Habitat: sol glissant, tapis, fils électriques, endroit peu éclairé, objets ou meubles mal disposés ou roulants, mobilier trop bas ou trop haut (lit, fauteuil, W-C.), imprudences: escabeau, échelle, animaux domestiques.
Urbanisme : trottoir glissant, étroit, difficulté à traverser, travaux, dénivellation du sol, Escalator.
Habillement : vêtements trop longs ou trop étroits, chaussures mal adaptées.
Facteurs liés à l'état mental
Les chutes sont favorisées par les perturbations mentales suivantes : confusion, démence, alcoolisme...
Facteurs psychologiques
Le premier facteur psychologique marquant est l'appréhension de réitérer une chute. L'individu a vécu une expérience traumatique qu'il craint. En même temps, sa peur est entretenue par l'entourage qui tient souvent des propos excessifs et pessimistes. La chute a entraîné chez eux de l'inquiétude ou de l'angoisse. L'appréhension amplifie le risque de chute.
La chute peut être interprétée différemment. Par exemple, Cerisier (1989) dénombre 5 types de chutes:
La chute suicide est présente chez certaines personnes âgées fatiguées et atteintes de pathologies lourdes.
La chute stress proviendrait des sentiments d'angoisse et des désorganisations spatio-temporelles lors d'une hospitalisation ou d'une institutionnalisation. Selon Seffert (1987), la chute survient dans le premier mois d'hospitalisation, après plusieurs transferts ayant mené le malade dans différents hôpitaux ou lorsqu'un nouveau transfert est envîsagé.
La chute appel peut être interprétée comme une sorte de chantage affectif, une recherche consciente ou inconsciente de bénéfices secondaires. La chute serait une manière de retrouver une "certaine opacité dans le regard de l'autre". La chute est alors liée à un processus "esseulement". Cet appel de mobilisation autour du patient n'est pas lancé à n'importe quel moment. La rupture affective, sociale est souvent présente. Il est donc primordial de restituer le contexte de la chute avec le patient.
La chute refus est un accident lié à l'inacceptation de la diminution de ses capacités physiques et fonctionnelles. Elle est la résultante d'un surinvestissement de ses possibilités.
La chute symbole ou chute symptôme est définie comme l'expression d'une demande non verbalisée, comme un fuite devant l'anxiété. A travers la chute, le sujet oblitère une souffrance morale confuse en souffrance physique. Selon l'étude de Seffen (1987), "nous n'avons retrouvé qu'un seul élément de personnalité à la chute mais de manière significative, c'est la tendance dépressive". "La chute pourrait être appréciée comme une mesure défensive du moi"
La chute serait une manifestation brutale exprimée sur le plan du comportement face à un conflit, qui permettrait au sujet d'échapper a l'étape de mentalisation. Par exemple, la confrontation à la perte, due au vieillissement, menace de désorganiser le sujet. La chute est le rempart.
La chute peut être aussi le signe d'une acceptation passive d'une diminution inéluctable, l'image d'une disparition de motivation à vivre. Le fait de ne pas "se rattraper", de "ne pas se relever" est la marque d'un désintérêt pour ce corps qui ne convient plus au maintien d'une dignité personnelle.

Il est donc indispensable de cerner l'impact de la chute dans la trajectoire de vie du patient. Chaque patient est unique et ces différents types de chute ne sont que des points de repères.

Les conséquences
17,5 % des chutes nécessite une intervention médicale. Les facteurs graves à la suite d'une chute traumatique sont relativement restreints: 6 % de fractures. Donc la majorité des chutes sont apparemment banales mais le chuteur a 20 fois plus de risques de tomber qu'un non-chuteur.
Les conséquences motrices et psychologiques peuvent être lourdes. "47 % n'ont pas pu se relever
après une ou plusieurs chutes. Le temps moyen passé au sol était de 11,7 minutes" (lPSBN).
Le vécu traumatique est exacerbé plus le temps passé au sol est long.
Au décours d'une chute, 21 % des sujets déclarent que événement avait changé leur vie et 43 % avaient peur de tomber (IPSEN).
Les conséquences psychologiques
Elles sont dépendantes de la personne elle-même : solidité, capacité d'adaptation, état de santé antérieur, contexte de vie...
La chute révèle souvent un autre corps. La personne prend douloureusement conscience qu'elle n'est plus en mesure de se relever par ses propres moyens (chute sans perte de connaissance). Souvent, cela vient s'ajouter aux autres failles liées au vieillissement ou à l'histoire du sujet.

Le schéma corporel dans son versant psychodynamique est perturbé. L'image subjective du corps comme lieu d'investissements psychiques semble subir le plus de préjudices (Seffert, 1987).

La chute peut représenter une rupture dans la vie de la personne et bouleverser son équilibre affectif. Elle serait assimilée à une perte "une de plus, une de trop" (Messy, 1992).

La chute révèle la perte d'autonomie jusque là tacite. Elle augmente l'effet de dépendance vis à vis de l'entourage qui a tendance à l'assistanat. La hantise d'une récidive pousse parfois la famille à adopter une décision radicale (hospitalisation ou institutionnalisation).

Enfin, Messy écrit: "Mais n'y a-t-il pas à repérer derrière une peur de tomber,par exemple, la métaphore de l'angoisse de mort inscrite dans l'échelle symbolique qui va de la chute à la tombe". Une patiente m'a dît une fois : "Je vais tomber. J'ai peur de tomber. Je n'ai pas envie de tomber". Elle reprendra quelques minutes plus tard : "Je vais mourir. J'ai peur de mourir. Je n'ai pas envie de mourir".

Souvent, la personne à terre s'épuise en vain d'efforts pour se relever et pour appeler de l'aide. Le fait de rester au sol longtemps réveille des angoisses de mort.

On comprend mieux la personne âgée qui se protège et veut maîtriser inconsciemment l'approche de la mort "le vieux se méfie du déséquilibre" (Messy, 1992).
Un trouble d'adaptation est fréquent après une chute. Nous trouvons tous les degrés de la simple peur, à la phobie, à la dépression.

Herfray (1988) a écrit: "se sentir confrontées au risque de ne pas pouvoir, éveillent en elles une profonde angoisse. Elles préfèrent alors renoncer à tenter de faire, plutôt que d'affronter le moindre risque de ne pas y arriver". L'inertie se manifeste par la réduction d'activité, par l'incapacité de faire des projets, à les réaliser. Le sentiment de faiblesse et de manque accompagne souvent cette inertie.

Les conséquences motrices et psychomotrices
La réduction des activités est la principale conséquence. La personne âgée développe un "fantasme de fragilité" qui aboutit à l'élaboration imaginaire d'un danger. La prudence excessive, la restriction d'activités, le confinement à domicile ont des conséquences psychomotrices.
Le schéma corporel "destructuré par l'immobilité du fait de la perte du peu de repères kinesthésiques et proprioceptifs" (Verdoît, 1987). Le corps est une référence pour l'organisation spatiale "le corps change de statut, devient objet "quasi extérieur", "quasi autonome". Il est parfois complétement désinvesti (Djaoui, 1987).

Le chuteur restreint son espace de vie. Ainsi la sphère sociale s'amenuise. Le coefficient d'adversité des
choses s'accroît: les distances sont plus longues à parcourir, les escaliers plus durs à monter...

L'espace"domicile" est le seul sécurisant. La notion d'écoulement du temps disparaît lorsqu'on ne s'écarte pas de ses habitudes. Demain ressemble à aujourd'hui qui ressemble à hier.
L'espace "bas" est particulièrement désinvesti. "Les personnes âgées perçoivent le soi comme mauvais objet loin et peu rassurant "(Lehmans, 980).
Alors que l'orientation dans l'espace ne semble pas altérée, les notions telles que les distances, les vitesses, la réversibilité des points de vue qui provient du corps en action semblent plus dégradées chez les personnes qui ont chuté selon Setiert(1987).
Le surcroît d'activité peut être une autre manière de réagir comme si la personne ignorait ou déniait que son corps n'a plus autant de possibilités.
Le syndrome post-chute est une véritable sidération des automatismes entraînant la perte plus ou moins complètes des réactions d'adaptation. Il se caractérise:

par une rétropulsion en station assise et une impossibilité de passage en antépulsion,
par un appui podal postérieur,
par une rétropulsion du tronc en station debout,
par une hypertonie oppositionnelle,
par une anxiété.
Comme toute situation traumatisante, la chute entraîne des remises en question parfois fondamentales. La question du naufrage du corps se posera forcément davantage à un sujet qui déjà se sentait menacé dans son autonomie.
Pratique psychomotrice
Face à l'ensemble des données théoriques sur la chute, le psychomotricien est à même par sa formation
de mettre en place une pratique. Celle-ci varie si le patient a été ou non confronté à la chute.
La prévention primaire consiste à réduire le nombre de chutes dans la population âgée en proposant des activités physiques mettant en jeu l'équilibre, la marche et l'écoute de soi. Des activités de ce type peuvent être proposées en club du 3' âge, en maison de retraite, en foyer logement. Les psychomotriciens peuvent aussi apporter une information (sans dramatiser, bien sûr !!).

La prévention secondaire se situe lorsqu'il y a eu chute avec ou sans conséquence. En centre de gériatrie, l'objectif est de refaire marcher le patient le plus vite possible. Le psychomotricien essaiera de se situer en dehors de cette urgence. La séance de psychomotricité est un espace d'écoute car dans toute situation de chute, il y a toujours "quelque chose de l'ordre du traumatique à mentaliser." La patiente ne sera accompagnée dans sa recherche d'assurance et de reprise de confiance en soi.

La prévention tertiaire se présente en cas de récidives de chute (ou chutes à répétition). Il sera important de reprendre toute l'histoire de ses chutes et d'observer leurs répercussions.

Le bilan
Le premier entretien permet souvent d'évoquer l'épisode de chute. Il n'y a pas d'entretien type. L'objectif est l'expression de la personne dans un espace d'écoute vraie. Aider par le psychomotricien, la personne choisit d'évoquer ou pas cet épisode.
Le psychomotricien s'informe de tout problème visuel, auditif, d'éventuelles pathologies du pied ou altérant la motricité automatique ou d'éléments dépressifs.
Les items du bilan suivant ne sont que des propositions:

marche spontanée (observer pas, polygone, ballant des bras...),
marche avec obstacles,
équilibre statique : debout devant une barre, yeux fermés,
équilibre sur la pointe des pieds,
équilibre sur un pied,
poussées faibles ou fortes (observer les contractions toniques réflexes ou réflexes d'équilibration),
get up and go : le fauteuil est placé à 3 mètres du mur. La consigne suivante est à retenir : s'asseoir sur le fauteuil - se lever- marcher jusqu'au mur - faire un 1/2 tour (observer appuis recherchés) - revenir au fauteuil et en faire le tour - se rasseoir - latéralité podale - praxie des membres inférieurs (shooter dans ballon imaginaire) - mobilité des chevilles - capacité gnosiquc des pieds (identification d'objets placés à l'intérieur d'un sac) - schéma corporel (dessin, nommer, montrer...) - mémoire kinesthésique - possibilité de se coucher au sol et se relever (sauf si refus).
La démarche thérapeutique
Elle dépendra du patient, du délai et de ta fréquence des séances, du type de prévention et des attentes du sujet.
La prise en charge peut se faire en individuel et/ou en groupe. Ce dernier sera restreint car certaines activités demandent beaucoup de vigilance de la part du psychomotricien.
Le groupe permet d'observer les erreurs de l'autre, de trouver plus facilement une motivation, de moins dramatiser l'épisode dc chute.

La pratique exposée, ci-après, donne 5 points de repères. Le psychomotricien doit innover, imaginer en fonction du patient et de ses propres acquis.

La prise de conscience du corps (enveloppe, volume, respiratoire profonde, sensations de contact du corps avec l'objet (basé sur l'Eutonie), sensations plantaires..) et la prise de conscience du mouvement (passivité, contraction/décontraction, économie du geste, vitesse du mouvement...) permettent l'écoute de soi. La détente assise ou couchée est indispensable entre les exercices les plus intensifs. Cette détente peut devenir relaxation pour faciliter la maîtrise des réactions tonico-émotionnelles liée à l'appréhension de la chute.
La découverte de l'axe du corps est importante. Par exemple, pour la notion de verticalité pendant l'équilibre.
L'apprivoisement de l'espace antérieur et le passage assis-debout (voir animation) peuvent suivre et participe à la diminution de l'appréhension de la chute.

Les relevers du sol ne sont proposés que si les patients ont les possibitités motrices et qu'ils acceptent de le faire. Les relevers du sol sont amenés généralement progressivement en fonction des difficultés et appréhensions individuelles. Par exemple, une patiente se plaignait de douleur aux genoux. Elle n'avait pas d'incapacité. Elle appréhendait de se mettre àgenoux. Les exercices de flexion des membres inférieurs ont permis à cette patiente d'aborder les relevers du sol plus sereinement. L'enchaînement pour se relever peut-être décomposé en étapes. Le répéter permettra petit à petit une réalisation automatique qui demande moins de concentration sur les mouvements. L'adaptation du patient à des situations nouvelles sera alors plus facile : changement d'appuis pour se relever, sols et espaces différents, contexte non connu. Ces situations chercheront à se rapprocher des conditions de chute possible pour le patient. Tout un travail peut s'établir autour du relever du sol. Le but ultime étant la réassurance. Apprendre à se relever dans un contexte de sécurité permet la maîtrise d'une situation de chute traumatisante. La présence du psychomotricien à côté de la personne sur le tapis, ses aides manuelles ou verbales, son écoute, ses touchers d'apaisement, son engagement corporel sont autant de repères pour aider le patient à dépasser ses appréhensions. La chute entraîne souvent une mise en garde de l'entourage proche qui contribue à restreindre la motricité. La stratégie du psychomotricien, toute autre, est un accompagnement vers l'agir donc vers l'autonomie.

Le vieillissement entraîne des troubles d'équilibre et de la marche comme nous l'avons vu précédemment. Donc l'équilibre est travaillé, par exemple, à travers ta recherche du polygone de sustentation adéquat, le transfert du poids du corps d'un pied sur l'autre (inspiration Tai chi), la création de déséquitibre ou encore les activités en station debout (exemple lancer de balle).
La marche est sollicitée : différentes marches, différents sols, avec musique... les arrêts, changements de direction et les passages d'obstactes peuvent être aussi proposés.

Conclusion
La prévention psychomotrice vis-à-vis des chutes peut prendre multiples formes (rééducation, activités ludiques, approche psychologique plus importante...). L'objectif est premièrement de retarder le vieillissement et de conserver le maximum d'autonomie. Et en même temps, la psychomotricité se centre plus particulièrement sur le vécu du corps, sur l'affect par rapport à la chute.
Ainsi, la psychomotricité aide la personne âgée à se réapproprier son corps et à l'investir plus positivement.