LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
Par le Docteur Bruno COMYN

2 remarques pour commencer

- La prévalence de la douleur augmente avec l'âge.
- Il s'agit d'une urgence en gériatrie car elle entraîne : anorexie, dénutrition, troubles du sommeil, dépression, perte d'autonomie, syndrome de glissement (risque suicidaire important chez la personne âgée) chez le patient, et retentit sur l'entourage.

DÉFINITIONS

On distingue trois niveaux dans la douleur :

1) Définition de la douleur : Elles sont nombreuses. La plus satisfaisante est celle de l'association internationale de l'étude de la douleur
proposée en 1979 : " la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d'une telle lésion".
La douleur comprend quatre composantes : sensorielle, émotionnelle, cognitive et comportementale.

2) Définition de la souffrance : Les réactions engendrées par la douleur correspondent à la notion de souffrance. C'est l'association de phénomènes à la fois physiques, moraux et psychologiques mettant en jeu tous les mécanismes affectifs, intellectuels et instinctifs. La souffrance varie beaucoup d'un individu à l'autre, elle est fonction du contexte ou de la signification de la douleur. Ainsi les douleurs de cicatrisation post-opératoire sont moins pénibles que celles qui accompagnent la réapparition d'un cancer.

3) La douleur totale : Cecily Saunders a qualifié de "total pain" les multiples composantes de la douleur chronique : physiques, psychologiques, spirituelles et sociales. La douleur chronique est en elle-même une maladie pour certains. La prévision de sa continuité conduit à l'anxiété, à la dépression et à l'insomnie qui, en retour, accentuent les composantes physiques de la douleur.

ÉVALUATION DE LA DOULEUR

- Avant tout, il convient de connaître l'histoire de la maladie l'histoire du malade, ses antécédents, son psychisme antérieur
- Différencier douleur aiguë et chronique.
- Préciser les caractères de la douleur : type, intensité, siège, irradiation, conditions de survenue, variations (selon geste, position, médicaments, visite, occupation...), ancienneté...
- Le malade est l'expert pour évaluer sa douleur.

Deux notions capitales :

- c'est le malade qui évalue sa douleur (dans toute la mesure du possible). En cas de difficultés ou d'impossibilité, l'évaluation sera menée par les soignants. Dans tous les cas, elle s'efforcera d'être pluridisciplinaire.

- le malade a toujours raison quand il évalue sa douleur (même si son évaluation ne correspond pas à celle que feraient les soignants, en plus ou en moins).

L'interrogatoire de la famille est également indispensable.

L'évaluation est toujours triple: par le patient (+++), par les soignants, par la famille; avec mise en commun ensuite.

Les échelles :
Elles ne représentent pas une fin en soi, mais constituent un bon instrument de communication.
Elles sont de plusieurs types :

a) Unidimensionnelle : la plus connue est l'E.V.A.(échelle visuelle analogique) simple et rapide à mettre en oeuvre, mais pas toujours utilisable car nécessite une capacité d'abstraction et de compréhension.

b) Pluridimensionnelle : la "Mac Gill pain questionnaire", et le questionnaire de la douleur de Saint Antoine (QDSA). Longue, nécessite une bonne verbalisation, n'analyse pas le comportement.

c) Comportementales : basées sur l'étude du comportement du malade, elles sont essentiellement au nombre de trois

1- échelle E.G.R.( échelle de Gustave Roussy), qui est en fait une échelle de la douleur chez l'enfant.

2- échelle Doloplus de Bernard Wary qui, à notre sens, est la meilleure et la plus adaptée à la gériatrie bien qu'elle ne soit pas exempte de critiques. Elle permet l'étude du retentissement somatique, du retentissement psychomoteur et du retentissement psycho social de la douleur.

3- grille d'évaluation de la douleur de l'U.S.P. du Val d'Azergue.

Les particularités de l'évaluation de la douleur chez la personne âgée sont de deux ordres :

- liées à l'interrogatoire : qui est souvent contraire, émaillé de nombreuses plaintes,
- liées à l'examen clinique : permettant le recueil de manifestations verbales (audibles) et non verbales (visibles) particulièrement intéressantes chez le sujet âgé non communiquant.( il faut savoir qu'aucune de ces échelles n'est parfaite et qu'elles sont toutes critiquables).

Les difficultés :

- L'évaluation doit être tripartite: patient, soignants, famille.
- Le recueil de l'évaluation de la douleur faite par le patient doit obligatoirement être multidisciplinaire c'est-à-dire incluant l'appréciation de l'aide-soignante, de l'infirmière et du médecin car la fonction de l'évaluateur est très importante : que dit-on à qui ? qui évalue ?
- Il convient d'évaluer et de réévaluer régulièrement (avant et après la prise de médicaments, une visite, une occupation...).Mais à l'acmé de la douleur, le patient ne supporte pas toujours bien d'être "questionné".
- Évaluer les différentes douleurs (et non la douleur), qui peuvent peut-être nécessiter plusieurs traitements (et non un traitement).
- Évaluer une douleur revient à "confronter" deux subjectivités: celle du patient, et celle de l'évalueur. Celui-ci doit être le plus neutre possible dans son appréciation.
- Le seuil de la douleur est très variable dans le temps.
- L'évaluation peut être rendue difficile : soit chez un patient volubile, plus ou moins hypochondriaque, soit au contraire chez un patient dont les réponses sont pas ou peu fiables du fait :

- d'un trouble de l'attention,
- d'un état confusionnel, d'une dépression,
- d'une altération de la mémoire,
- d'une atteinte sensorielle ou du langage,
- de troubles neuropsychiques,
- d'une atténuation de la douleur d'ordre culturel,
- d'un masquage d'une plainte aiguë dans un cortège de plaintes chroniques fluctuantes, (d'où l'importance de l'examen clinique, encore plus fondamental chez la personne âgée),
- de la multiplicité des atteintes pathologiques avec donc la multiplicité de douleurs différentes, parfois de nature ou d'origine distincte.

- Noter l'évaluation par écrit, avec précision (et non : "il a mal, il a plus mal ou moins mal", ce qui est inexploitable par le médecin)
- Ne pas se priver du test thérapeutique antalgique si on hésite sur la réalité de la douleur: il peut "rapporter gros" pour le patient.

Quels mots sur quels maux ? Principe de base : le patient a toujours raison quand il parle de sa douleur; et il est important de lui signifier que nous croyons qu'il a mal, nous croyons à sa douleur, et nous l'avons prise en compte; même si certains patients ont tendance à minimiser ou au contraire maximaliser leur douleur. Il convient alors de comprendre le pourquoi de cette attitude. ( Il est capital que les soignants, mais aussi la famille, puissent confronter ce que le patient a pu leur exprimer, verbalement ou non (attitudes du corps, sous-entendus...). En effet on n'exprime pas les mêmes émotions, les mêmes sensations, au conjoint, au médecin, et à l'aide soignante par exemple. Les "conséquences" ne sont pas les mêmes, les éventuels "intérêts" non plus. Une non mise en commun des différents messages envoyés à ces différents "récepteurs" expose à un risque important de perte de qualité et d'intensité de ceux-ci. Exprimer sa douleur au médecin peut entraîner une nouvelle hospitalisation, de nouveaux traitements (chimiothérapie par exemple, souvent redoutée ou mal vécue), de nouveaux examens (parfois eux mêmes douloureux) ; un dialogue risque de reprendre avec parfois son cortège de mots difficiles à entendre, de décisions à prendre, de réflexions et de "remue-méninges". Les défenses érigées à grand peine risquent d'être malmenées. Autant de perspectives que le malade craint souvent. Dès lors on peut comprendre la retenue du malade. Que va dire ou faire le médecin si je lui signifie ma douleur ? ( Exprimer sa douleur à l'infirmier(e) ou à l'aide soignant(e) n'a pas du tout la même résonance. Ce soignant n'a pas le pouvoir décisionnel (décision parfois vécue comme "sanction" par le patient du fait de ses éventuelles conséquences). De ce point de vue, se confier devient dès lors plus facile, moins "dangereux" (même si ses propos sont retransmis au médecin).D'autre part ce soignant est souvent du sexe féminin ; avec pour le patient, en filigrane , le risque d'amalgame plus ou moins conscient avec le rôle de mère. On devine alors les risques et le danger, autant pour la soignante que pour le patient. Exprimer sa douleur à la famille ou aux proches apporte son lot de difficultés : générer de la peine, de l'angoisse, de l'insomnie, de la colère, de la fuite, une mauvaise communication, être jugé...

Perception de la douleur chez la personne âgée : Elle est identique à celle de l'adulte plus jeune, tout au moins sur le plan physiologique et neuro anatomique. C'est l'expression qui est modifiée, non la perception. Attention aux pièges de la confusion, de la dépression, du repli, du mutisme, du changement de caractère, qui peuvent représenter autant de manifestations atypiques de la douleur. Il en est de même pour les cris du dément ou du psychotique où on ne distingue plus bien les cris "habituels" des cris de douleur. L'âge avançant, les dysfonctionnements et les sources de douleurs se multiplient, qu'elles soient aiguës ou chroniques. Le sujet âgé finit par banaliser ses douleurs. Il devient fataliste, comme si âge et douleur allaient forcément de pair. Dès lors, il se plaint moins. Mais il est probable que la génération future de personnes âgées se plaindra davantage que l'actuelle car moins habituée à souffrir.

De la nécessité de toujours rechercher l'étiologie, même et surtout chez le dément. L'examen clinique par le médecin est indispensable ; il doit être aussi complet que possible même s'il demande plus de temps et de patience chez la personne âgée. Il doit s'évertuer à déterminer l'étiologie et à comprendre le mécanisme de la (ou des) douleur(s) afin de pouvoir bâtir une stratégie thérapeutique adaptée, et donc plus efficace. Pas de traitement "presse bouton" automatique. Il est nécessaire de faire l'inventaire des différentes pathologies et des différents traitements.

AUTRES TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX DE LA DOULEUR

La qualité de la relation avec la personne âgée et la prise en compte de la dimension psychologique de la douleur sont fondamentales, faute de quoi on s'expose entre autres au risque d'échec du traitement, aux effets secondaires et à une mauvaise observance. Il est indispensable d'instaurer une véritable politique de prise en charge de la douleur et de la dépression souvent associée si elle se pérennise (risque de cercle vicieux douleur dépression).

Préserver l'autonomie maximale et la qualité de vie doit rester une priorité absolue.

1) Versant psychologique : rappelons le rôle essentiel de soutien que peut avoir la famille près de son patient, et les soignants près de la famille.

- en théorie : soutien psychothérapeutique, relaxation, sophrologie, hypnose, balnéothérapie, musicothérapie, sociothérapie.
- en pratique gériatrique, tout dépend de la participation ou non, et de l'état neuro psycho sensoriel du patient.

2) La physiothérapie :elle a un rôle relationnel important (kinésithérapie, rééducation, stimulation électrique trans-cutanée -T.E.N.S-).

3) Traitement chirurgical : viscéral, orthopédique, ou neurologique.

4) Radiothérapie

SIGNIFICATION DE LA DOULEUR POUR LE MALADE-ÉCOUTE DU MALADE

Préambule:

- le patient n'attend pas ou ne demande pas toujours "zéro douleur" quelle est sa demande ? lui rendre une douleur supportable lui suffit assez souvent.
- pourquoi certains patients ne disent pas, ou masquent leur douleur ?
- faut-il calmer toutes les douleurs ? n'y a-t-il pas des douleurs " positives" au même titre qu'il existe des stress positifs et des stress négatifs ? Question d'intensité ?
- il est nécessaire d'expliquer au patient sa douleur (causes, mécanismes, traitements...) ce qui le tranquillisera.

Signification : en voici quelques unes :

- expiation (de quoi ?), châtiment (qu'ai-je fait pour avoir si mal ? qu'a-t-il fait pour "mériter" cela ?) => parfois culpabilité.
- rédemption, grandissement spirituel (l'Église ne le pense plus !) => acceptation plus facile.
- avoir mal = être vivant, donc maîtriser encore un peu (ou avoir le fantasme de) ; parfois "peur de ne pas avoir mal", car avoir mal = vivre.
- passage obligé, nécessité, fatalité => parfois lâcher prise, dépression.
- un test (selon la perception de la famille) : " il n'a pas de courage, il se laisse aller, il se plaint toujours" => risque de jugement par la famille si mauvaise tolérance par le patient.
- seul vecteur de communication entre le patient et l'équipe ou la famille => incite à revoir la qualité d'écoute et de prise en charge du patient (douleur-maternage, douleur-régression, douleur-dépendance, douleur-dépression).
- une muraille défensive d'économie psychique : la douleur physique est encore moins pénible que la douleur psychique à laquelle elle se substitue ; elle évite de penser à autre chose, de se poser les vrais questions, de sombrer dans la psychose ou la névrose.
- aggravation de l'affection causale, en particulier si la douleur s'accentue => angoisse.
- prétexte à chantage: "si je dois guérir, j'accepte la douleur ; sinon, je l'accepte mal".

Écoute du malade : toujours nécessaire, elle devient absolument indispensable pour entendre et essayer de comprendre ce que le malade nous
signifie à travers ses mots ou... ses silences, à travers son vécu de sa douleur (attention au piège de l'interprétation, de l'écoute sélective, du "se mettre à la place de").

VÉCU DE LA DOULEUR PAR LA FAMILLE ET LES SOIGNANTS

Les soignants ( Rappelons la nécessité de se former sur la douleur) :

- pour les médecins, afin d'apprendre à l'évaluer et la traiter,
- pour les infirmières et aides soignantes, afin d'apprendre à l'évaluer, la rapporter au médecin, et la gérer au lit du patient,
- pour tous les soignants, afin d'apprendre à gérer ses émotions face à la douleur de l'autre (ce qui ne veut pas dire devenir insensible), et pour comprendre son étiologie, ses mécanismes, le maniement des médicaments. ( La non prise en compte, et/ou la persistance de la douleur, parfois malgré un traitement bien conduit, induit une souffrance psychologique chez les soignants, en particulier chez les infirmières et aides soignantes. ( Sont souvent rencontrés : la culpabilité, la responsabilité, l'impuissance, l'angoisse, le mal-être, la projection, la révolte, la colère, la fuite, la sensation d'être douloureux soi-même, la frustration, l'épuisement (burn-out), les conflits dans l'équipe, l'impression de non mériter les reproches parfois adressés par la famille : Peut alors se profiler, tout au moins dans l'imaginaire, la tentation de l'euthanasie : "Je ne supporte plus de le voir souffrir". ( L'importance des prescriptions anticipées est alors bien mise en exergue, afin de ne pas laisser la douleur physique s'installer, et son corollaire la douleur psychique. ( L'utilité, et parfois même la nécessité, de respecter certaines douleurs physiques, qui viennent se substituer à des douleurs psychiques encore plus dévastatrices et plus intolérables. C'est parfois ce que fait le patient quand il minimise ou nie ses douleurs.

La famille : Il est nécessaire d'expliquer la situation pathologique à la famille, dans tous ses compartiments, et la stratégie diagnostique et
thérapeutique afin de l'éclaircir. La tension anxieuse s'en trouvera considérablement soulagée. La douleur d'un proche ou d'un ami peut générer :angoisse, agressivité, colère vis à vis des soignants, révolte, non communication, impuissance, fuite, parfois même arrêt des visites, demande d'euthanasie.

CONCLUSION

ÉCOUTER - ENTENDRE - FAIRE CONFIANCE ET CROIRE LE MALADE - COMPRENDRE - EXPLIQUER LA MALADIE -

NE PAS DÉLAISSER LA FAMILLE

ÉVALUER ET RÉÉVALUER LA DOULEUR

TRAVAIL MULTIDISCIPLINAIRE D'ÉQUIPE